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陕西省咸阳市三原县妇幼保健医院的16项核心制度

十六项医疗核心制度首诊负责制度三级医师查房制度分级护理制度术前讨论制度疑难危重病例讨论制度死亡病例讨论制度危重病人抢救制度手术分级及分类管理与审批制度查对制度病历书写与管理制度值班与交接班制度临床用血管理制度会诊制度医疗技术准入制度医患沟通制度转院转科制度 一、首诊负责制度 1．医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情。 2．首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖。 3．对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊。 遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。 需住院者应和有关科室、部门联系协商，尽快收治。 4．对科室之间“临界病人应由首诊医师负责诊治。 5．对于涉及两科以上疾病的患者，应以影响患者生命安全的主要疾病为主，首诊医师负责护送患者转科。 6．危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。 7．凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝。 8．首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。 二、三级医师查房制度 1．科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。 科主任、主任医师、副主任医师查房每周1—2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。 住院医师对所管病员每日至少查房二次(上下午各一次)。 2．对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师、副主任医师临时检查病员。 3．查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器械等，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。 经治的住院医师汇报病情要简明扼要，提出需要解决的问题，主(副)任医师、主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性指示。 4．护士长组织护理每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 5．查房的内容： (1)科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院，重危病员诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 (2)主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。 尤其是对新人院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行治疗效果；决定出、转院问题。 (3)住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新人院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 6、院长及医务科负责人，应有计划有目的地定期参加各科查房。 检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。 三、医院医患沟通制度 为进一步提高医疗服务质量，防范医疗纠纷的发生，确保医疗安全，化解医患矛盾，维护良好的医疗秩序及广大患者和医护人员的切身利益，根据《中华人民共和国执业医师法》及《中华人民共和国侵权责任法》，特制定医患沟通制度。 一、指导思想及原则 坚持以人为本的科学发展观，从维护广大人民群众的健康权益出发，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”和“医患携手，共建和谐”的服务理念，通过医患间的充分沟通，增进患方对医院的信任和对医务人员的理解。 与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，引导他们正确对待疾病，正确理解健康，主动配合治疗、护理，有效防范和及时化解医患矛盾纠纷，建立起互相信任、互相尊重、互相理解、互相帮助的和谐医患关系。 二、沟通环节 1、门诊沟通 门诊导医、挂号、咨询人员、医师要强化沟通意识，履行告知义务，要充分了解患者的心理状态，适应不同年龄、不同层次患者的需求，与患者建立一种相互信任的关系。 门诊医师要严格落实首诊医师负责制，将初步诊断、拟行诊疗措施及其必要性和依从性等情况进行告知，征求患者意见；急诊科对遇有意外事故等情况无家属陪同的患者，应及早设法通知患者家属，同时报告医务部。 2、入院沟通 医疗小组应在患者入院12小时内进行入院宣教，告知患方初步诊断、可能的病因或诱因、诊疗原则、进一步检查内容、饮食、休息及注意事项；重症急诊入院患者在办理入院手续的同时，应立即展开诊疗抢救，2小时内完成医患沟通，及时下达病重、病危通知书。 3、住院期间沟通 患者住院期间，医务人员要认真履行告知义务，向患方介绍疾病进展及预后、拟行诊疗方案、可替代的诊疗方案等需要患方理解和配合的事项。 在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应当获得患者或其近亲属书面知情同意；在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时，根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。 4、出院后沟通 患者出院时，应向患方说明在院诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项；各科室可根据实际情况，由专门人员对已出院的患者采取电话回访、信件回访、登门回访的方式进行沟通，了解病人出院后的恢复情况，对病危患者出院后用药、休息等提供康复指导。 各科室一定要高度重视出院后沟通工作，力争做到出院回访率≥70%。 三、沟通内容 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。 需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 1、病情及医疗措施 （1）首诊情况；（2）初步诊断及鉴别诊断；（3）初期预后判断；（4）拟行诊疗方案；（5）可替代的治疗方案，医疗小组应向患者或其近亲属提供2种以上治疗方案，并充分说明其利弊以供选择。 2、需要签字的特殊告知 手术的知情同意：手术指证、手术适应症与禁忌症、手术风险及麻醉风险、手术方式及可能的备用方式、可能存在的替代治疗方案、手术流程等，在患者及其近亲属完全理解后签署手术同意书； 特殊检查和治疗的知情同意：包括含有创操作、医疗费用超过1000元、可能对患者身体有严重损害和诊疗过程中关键性的检查和治疗等；签署知情同意书应确保患者及其家属理解检查和治疗的目的、存在的风险及可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用情况等，认真听取并解答患者和家属的疑问与意见，重点检查及时反馈，切实增强患者和家属的依从性。 医疗风险：病重、病危患者要及时向患者家属下达并签署病重、病危告知书，加强患者及家属对目前医学技术局限性、风险性的了解，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。 3、切实提高患者满意度 医护人员应通过正面交流、发放健康教育材料、组织患者及家属观看录像、听取讲座、座谈等多种形式，主动向患方提供必要的医疗信息和健康教育知识，如饮食和休息的合理安排与调整、精神与情绪的调控、医疗设备的安全使用、相关疾病的医疗进展与医疗风险、住院期间或院外的康复配合方法等，提供必要的医学和心理咨询服务，解答患者及家属的疑问，引导他们正确认识和对待疾病，树立恢复健康的信心，主动配合医护人员的治疗护理。 通过召开医患座谈会等多种形式主动征求患方意见和建议，及时改进工作，增加患者满意度。 四、沟通方式与方法 患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断、主要治疗手段、重要检查目的及结果、特殊检查和治疗的风险、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通情况记载在病程记录、护理记录上。 要重点做好以下三种形式的沟通： 1、床旁沟通 首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程记录上。 护士在患者入院后，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。 早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。 2、分级沟通 要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。 同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。 如已经发生医患纠纷或发生纠纷的苗头，要重点沟通。 如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。 对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。 在必要时可将患者病情上报医务部，由医务部组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。 3、集中沟通 对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。 每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。 沟通地点可设在医生办公室或示教室。 4、出院访视沟通 对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。 了解病人出院后的恢复情况并对出院后用药及康复计划等进行指导。 五、评估考核 1、医患沟通作为病程记录中常规项目，患者满意度纳入医院医疗质量考核内容，对医患沟通效果定期进行评价，患者满意度低于90%的，扣除科室管理分1分。 2、高度重视患者举报和投诉，处理率要达到100%，杜绝不合理的医患沟通形式。 因科室未处理而投诉到医务部的，发现一次扣科室管理分0.5分。 3、对因沟通不及时、制度落实不到位造成严重后果，医院为此承担损失的，将依照《医疗安全管理办法》落实经济损失，并根据情节轻重对责任科室和责任人分别给予警告、通报批评、记过等严肃处理。 四、疑难危重病例讨论制度 1．临床病例(临床病理)讨论 (1)医院应选择适当的在院、出院的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。 凡死亡的病例必须做病例讨论。 (2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几个科联合举行。 或与病理科联合举行。 (3)每次临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，预作发言准备。 (4)开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。 会议结束时由主持人作总结。 (5)临床病例(临床病理)讲座会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 2．出院病例讨论 (1)各科室定期举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查(每月1—2次)。 (2)出院病例讨论会可按科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。 (3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 ①记录内容有无错误或遗漏； ②是否按规律顺序排列； ③确定出院诊断和治疗结果； ④是否存在问题，取得那些经验教训。 (4)一般死亡病列可与其他出院病例一同讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。 3、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 五、会诊制度 1.凡遇到疑难病例，应及时申请会诊。 2．科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，并签字后，填写会诊单。 应邀医师在两天内完成，并写会诊记录。 如需专科会诊的病人，可到专科检查，由提出会诊科室填写会诊单，被请科室接到会诊单后，应填写会诊人、时间、并将附联交给申请会诊科室。 3．急诊会诊：被邀的人员，必须随请随到。 4．科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 5．院内会诊：由科主任提出经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一律由申请科主任主持，医务科要有人参加。 6．院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。 应邀医院指派科主任或主治医师前往会诊，会诊申请科主任主持必要时携带病历，陪同病员到院外会诊。 也可将病历资料、寄发给有关单位，进行书面会诊。 7．科内、院内、院外集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录，会诊中，要详细检查，发扬民主，明确提出会诊意见。 主持人要进行小结，认真组织实施。 六．术前病例讨论制度 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。 订出手术方案，术后观察事项、护理要求等。 讨论情况记入病历。 一般手术，也要进行相应讨论。 七、死亡病例讨论制度 凡死亡病例，一般应在死亡之后的一周内召开，特殊病例应及时讨论。 尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加，讨论情况记人病例。 八、危重患者抢救工作制度 1．各科抢救工作应由科主任和护士长负责组织和指挥，对重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导，凡涉及法律规定，要报告有关部门。 2．抢救室专为抢救病员设置，其他情况一般不得占用。 3．一切抢救药品、物品、器械、敷料力求齐全完备，定人保管，定位储存，不准任意挪用或外借。 4．药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。 5．每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 ． 6．无菌物品须注明消毒日期，超过一周重新灭菌。 7．每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。 8．抢救时对抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救程序进行工作。 抢救过程中要严密观察病情，记录要及时详细，用药要准确。 9．对危急病人就地抢救，待病情稳定后方可移动。 lO．严格交接班制度和查对制度，对病情变化，抢救经过及各种用药等要详细交代，所有使用后的药品安瓿，须经二人核对后方可弃去，执行口头医嘱时，应加以复核。 11．要及时与病人家庭及单位联系。 12．每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。 九、查对制度 1．临床科室 (1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 (2)执行医嘱时要进行“三查七对：摆药后查。 服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。 对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 (3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 (4)用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 (5)输血前，需经两人查对： ①查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕。 ②查输血单位与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集。 ③查病人床号、姓名、住院号及血型。 2．手术室 (1)术前准备及接病人时，应查对病人科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右）。 (2)查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。 (3)查无菌包的灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全。 (4)凡做体腔深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。 (5)手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检查单送验。 3.药房 (1)配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 (2)发药时，查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。 4．血库 (1)血型鉴定和交叉配备试验，两人工作时要“双查双检，一人工作时要重做一次。 (2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 5．检验科 （1）采取标本时，查对科别、床号、姓名检验目的。 (2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 (3)检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 (4)检验后查对目的、结果。 (5)发报告时，查对科别、病房。 6．病理科 (1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 (2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 (3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 (4)发报告时，查对单位。 7．放射线科 (1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 (2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 (3)发报告时，查对科别、病房。 8．针灸科及理疗 (1)各种治疗时，耷对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 (2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 (3)高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。 (4)针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针时，检查针数和有无断针。 9．供应室’ (1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 (2)发器械包时，查对品名、消毒日期。 (3)发器械包时，查数量、质量清洁处理情况。 lO．-功能检查科(特殊检查室)有： 心电图、脑电图、B超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪一TCD、心向量等。 (1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 (2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 (3)发报告时，查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室的查对制度。 十、病历书写基本规范 （一）基本要求 1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 4、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 5、病历书写应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 6、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 7、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 8、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 9、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。 ， 10、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 （二）门(急)诊病历书写要求及内容 1、门(急)诊病历肉容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 3、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 4、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 5、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 （三）住院病历书写要求及内容 1、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 2、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 3、入院记录的要求及内容。 (1)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。 (2)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (3)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 (4)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 (5)个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史。 (6)体格检查应当按照系统循序进行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱、四肢，神经系统等。 (7)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (8)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 (9)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。 (10)书写入院记录的医师签名。 、 4、再次或多次人院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的纪录。 要求其内容基本同入院纪录，其特点有：主诉是纪录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过小结，然后再书写本次入院的现病史......

有关健康的名人事例？

导 读:

2月17日晚，《感动中国2020年度人物颁奖盛典》播出，张定宇当选感动中国2020年度人物。

步履蹒跚与时间赛跑

只想为患者多赢一秒

身患绝症与新冠周旋

顾不上亲人已经沦陷

这一战你矗立在死神和患者之间

那一晚歌声飘荡在城市上空

我们用血肉筑成新的长城

——《感动中国》2020年度人物张定宇

2002年，《感动中国》年度人物评选活动开办以来，十余位医务工作者荣膺感动中国年度人物称号。

2003年——钟南山

人物事迹

在非典袭来的时候，钟南山置个人安危于度外，积极救治病人，还卓有成效地探索出防治非典的经验，他是为人民健康做出巨大贡献的英雄。

颁奖辞

面对突如其来的SARS疫情，他冷静、无畏，他以医者的妙手仁心挽救生命，以科学家实事求是的科学态度应对灾难。他说：“在我们这个岗位上，做好防治疾病的工作，就是最大的政治。”这掷地有声的话语，表现出他的人生准则和职业操守。他以令人敬仰的学术勇气、高尚的医德和深入的科学探索给予了人们战胜疫情的力量。

2004年——桂希恩

人物事迹

1999年，桂希恩发现了艾滋病高发区，此后，他数十次深入其中，为艾滋病患者提供检测和治疗帮助，并开展家属内传播和母婴传播的研究。揭示了艾滋病在中国的一个重要传播途径———血液传播，对中国艾滋病防治工作产生了巨大影响。

颁奖辞

他清贫而充实，温和而坚定。仁者的责任让他知难而上。他让温暖传递，他让爱心汇聚，直到更多人向弱者张开双臂，直到角落里的人们看到春天。他不惧怕死亡，因为他对生命有更博大的爱。

2005年——李春燕

人物事迹

李春燕自担任乡村卫生员以来，在没有工资、医疗条件极差的情况下，在平凡的乡村，十年如一日，用实际行动践行了共产党员全心全意为人民服务的宗旨，免收、垫付药费数以万计，亲手接生婴儿、积极为乡村建设争取资金补助等，为所在乡村的发展和村民的生命健康做出了卓越贡献。

颁奖辞

她是大山里最后的赤脚医生，提着篮子在田垄里行医，一间四壁透风的竹楼，成了天下最温暖的医院，一副瘦弱的肩膀，担负起十里八乡的健康，她是迁徙的候鸟，她是照亮苗乡的月亮。

2006年——华益慰

人物事迹

华益慰系北京军区总医院原外一科主任，他从医数十年，始终忠诚实践党和军队的根本宗旨，自觉恪守人民军医的行为准则，以高超的医术救治了众多患者，以高尚的医德温暖了千万人的心，书写了全心全意为人民服务的壮丽篇章，为医生这个神圣职业树起了一座道德丰碑，为共产党员这个光荣称号增添了光彩。

颁奖词

一辈子作一件事：就是对得起病人。爱人，知人，医乃仁术。

2007年——陈晓兰

人物事迹

陈晓兰本是上海一家地段医院的理疗科医生，多年来，陈晓兰一直从事医疗器械行业打假，揭露假劣医疗器械20多种，其中8种被查处。在她的推动下，国家专门多次下发文件，取缔和查处了7种一度使用很广的伪劣医疗器械和治疗方法，曾受到国家食品药品监管局的肯定和奖励。

颁奖辞

虽千万人，吾往矣！曾经艰难险阻，她十年不辍，既然身穿白衣，就要对生命负责，在这个神圣的岗位上，良心远比技巧重要的多。她是一位医生，治疗疾病，也让这个行业更纯洁。

2010年——王万青

人物事迹

王万青生于上海，已年近七旬，却仍然坚持工作在甘肃省玛曲县人民医院，工作在西北大草原。1968年，王万青从上海医科大学一毕业，就积极响应国家号召，奔赴条件非常艰苦的玛曲草原参加工作。在那以后的43年里，他始终坚守当初立下的誓言，把自己的亲情、爱情和工作热情全部融入到广阔的草原，全心全意为牧民解除病痛。后来，王万青的子女也留在了玛曲，一家三代从医，为玛曲县医疗卫生事业发展作出了巨大的贡献。

颁奖辞

只身打马赴草原，他一路向西，千里万里，不再回头。

风雪行医路，情系汉藏缘。四十载似水流年，磨不去他对理想的忠诚。春风今又绿草原，门巴的故事还会有更年轻的版本。

2011年——吴孟超

人物事迹

在中国医学界，肝脏医学曾长期处于荒芜。上世纪50年代，从同济医学院毕业的吴孟超投入了肝脏外科研究，与同事做出了中国第一个肝脏解剖标本，提出了“五叶四段”肝脏解剖理论。

1960年3月1日，他成功完成了我国首例肝癌切除手术。半个多世纪的呕心沥血，吴孟超推动了中国肝脏医学的起步与发展。据统计，吴孟超做了1.4万余例肝脏手术，完成的肝癌切除手术9300多例，成功率达到98.5%。从医近70载，吴孟超始终认为医德比医术重要，“德”是他挑选弟子的首要标准。

颁奖辞

60年前，他搭建了第一张手术台，到今天也没有离开。手中一把刀，游刃肝胆，依然精准；心中一团火，守着誓言，从未熄灭。他是不知疲倦的老马，要把病人一个一个驮过河。

2012年——周月华、艾起

人物事迹

周月华，女，重庆市北碚区柳荫镇西河村乡村医生，8个月大时因小儿麻痹症致左腿残疾。21岁卫校毕业后，她回到家乡西河村开起了诊所，在丈夫艾起的帮助下，为村民提供医疗卫生保健服务近20年。

艾起，男，重庆市北碚区柳荫镇西河村乡人，他是妻子的拐杖，背着妻子风雨行医近20年。

颁奖辞

她背起药箱，他再背起她。他心里装的全是她，而她的心里还装着整个村庄。一条路，两个人，二十年。大山巍峨，溪水蜿蜒，月华皎洁，爱正漫漫的升起。

2013年——胡佩兰

人物事迹

胡佩兰，女，98岁，解放军3519职工医院和郑州市建中街社区卫生服务中心坐诊医生。

70岁时才从郑州铁路中心医院的妇产科主任位上退休后，她一直坚持坐诊。她不仅经常给病人垫付医药费，还曾拿出微薄的坐诊收入和退休金，捐建了50多个希望书屋。

颁奖辞

技不在高而在德；术不在巧，而在仁。医者，看的是病，救的是心，开的是药，给的是情。扈江离与辟芷兮，纫秋兰以为佩。你是仁医，是济世良药。

2014年——肖卿福

人物事迹

肖卿福，男，66岁，江西省赣州市于都县皮防所支部书记、皮防科科长，一位麻风病医生。42年间，他独立确诊、治疗麻风病新发、复发患者300多人，矫正康复手术100多例，从未出过医疗事故。经过肖卿福和他的同行的共同努力，麻风病患病率从1966年的0.0235%下降到2009年的0.0005%。

颁奖辞

偏见如同夜幕，和大山一起把村庄围困。他来的时候，心里装着使命，衣襟上沾满晨光。像一名战士，在自己的阵地上顽强抵抗;像一位天使，用温暖驱赶绝望。医者之大，不仅治人，更在医心，他让阳光重新照进村庄。他是江西赣州于都县皮防所支部书记、皮防科科长肖卿福。

2015年——屠呦呦

人物事迹

2015年12月10日，屠呦呦因开创性地从中草药中分离出青蒿素应用于疟疾治疗而获得当年的诺贝尔医学奖。这是在中国本土进行的科学研究首次获得诺贝尔奖。

颁奖辞

青蒿一握，水二升，浸渍了千多年，直到你出现。为了一个使命，执着于千百次实验。萃取出古老文化的精华，深深植入当代世界，帮人类渡过一劫。呦呦鹿鸣，食野之蒿。今有嘉宾，德音孔昭。

2016年——梁益建

人物事迹

梁益建，医学博士，四川省成都市三医院骨科主任。

梁益建多年前学成回国，参与“驼背”手术3000多例，亲自主刀挽救上千个极重度脊柱畸形患者的生命，成为国内首屈一指的极重度脊柱畸形矫正专家。

为了让患者尽快得到治疗，他处处为病人节省费用，还常常为经济困难的患者捐钱，四处化缘。

为了给这些贫困患者赢得更稳定的求助渠道，梁益建博士团队从2014年开始与公益基金合作。据不完全统计，目前获得帮助的患者接近200位，金额近500万元。

颁奖辞

自谦小医生，却站上医学的巅峰，四处奔走募集善良，打开那些被折叠的人生；你用两根支架矫正患者的脊柱，一根是妙手，一根是仁心。

2019年——顾方舟

人物事迹

中国著名病毒学专家，我国脊髓灰质炎疫苗研发生产的拓荒者。2019年1月逝世。1957年，31岁的病毒学家顾方舟临危受命研制脊髓灰质炎疫苗。为加快进度，他举家搬到云南大山深处的科研所，在疫苗问世后，顾方舟和同事们除在动物身上试验，还自己以身试药，为尽快确定安全性，顾方舟还偷偷隐瞒家里人，喂自己孩子疫苗。1965年，脊髓灰质炎疫苗向全国推广以来，“脊灰”的年平均发病率从1949年的十万分之4.06，下降到1993年的十万分之0.046，使数十万儿童免于致残。2000年，世卫组织宣布中国为无脊灰状态。

颁奖辞

舍己幼，为人之幼，这不是残酷，是医者大仁。为一大事来，成一大事去。功业凝成糖丸一粒，是治病灵丹，更是拳拳赤子心。你就是一座方舟，载着新中国的孩子，渡过病毒的劫难。

2019年——朱丽华

人物事迹

43年前，浙江嘉兴人朱丽华因伤失明，她自学成为当地唯一盲人中医师，从事推拿工作30余年，开创了自己的诊所，为100多名残疾人提供工作岗位。同时，她坚持做慈善，到目前为止，朱丽华已累计资助贫困学生480人次，为希望工程捐款累计达373万元。

颁奖辞

不幸关上了你的门，但你帮别人打开了窗。看见过这世界的阴影，但还是面向光明。在黑暗中，靠自己的一双手，推拿出灿烂人生。世界上最美丽的东西，看不见也摸不着，但你能感受到。

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